مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)

نام و نام خانوادگی:

شماره تماس:

شغل:

پزشک پرستار داروساز سایر مشاغل

سایر مشاغل:

آدرس:

محل بروز حادثه(خانه، بیمارستان، کلینیک،...):

بیمارستان درمانگاه مرکز جراحی محدود منزل سایر موارد

نام و نام خانوادگی بیمار:

سن بیمار(سال):

وزن بیمار(کیلوگرم):

جنسیت بیمار:

زن مرد

وضعیت بارداری:

باردار نیست باردار

وضعیت شیردهی:

خیر بله

آدرس بیمار:

شماره تماس بیمار:

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:

علت تجویز دارو:

تاریخ شروع عارضه دارویی:

عارضه چه مدت ادامه یافته است؟:

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار:

سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...):

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟:

دارو قطع نشده است خیر بلی

آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟:

دارو تکرار نشده است خیر بلی

سرانجام عارضه دارویی:

موارد دیگر مرگ نقص عضو عدم بهبودی بهبودی

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟:

خیر بلی

یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:

دارو(های ) مشکوک به ایجاد عارضه:

نام دارو	شکل و قدرت دارویی	برنامه مصرف روزانه	راه مصرف	مورد مصرف	تاریخ شروع مصرف	تاریخ پایان مصرف	کارخانه سازنده	شماره سری ساخت

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه و یا در یک ماه گذشته:

نام دارو	شکل و قدرت دارویی	برنامه مصرف روزانه	راه مصرف	مورد مصرف	تاریخ شروع مصرف	تاریخ پایان مصرف	کارخانه سازنده	شماره سری ساخت

توضیحات:

کد امنیتی:

صفحه نخست

محصولات

اخبار

درباره ما

دستاوردها

فرم عوارض دارویی

تماس با ما

تهران، میدان ونک، خیابان ملاصدرا، قبل از پل کردستان، پلاک 60

021 88668700-6

021 88668710

info@tadbirkala.com